Alterações Patológicas Pulpares – Parte I

A polpa dental é constituída por um tecido conjuntivo frouxo, abundantes vasos sanguíneos, drenagem linfática, inervação e células mesenquimais indiferenciadas. Apresenta boa capacidade regenerativa por possuir um metabolismo intenso.

A polpa está acomodada dentro de paredes de dentina que impedem o seu seu aumento de volume nos estágios exsudativos dos processos inflamatórios

A intensidade da resposta do tecido pulpar diante dos fatores que podem causá-la dependerá do tipo, duração e intensidade do estímulo, além das condições do próprio tecido e do organismo como um todo. Quando os agentes patogênicos ultrapassam o limiar de tolerância da polpa aparecem às alterações patológicas pulpares.

Fatores Etiológicos

Fatores microbianos – a infecção do tecido pulpar pode-se dar por meio de:

• Cárie.
• Infecção via periodonto.
• Anacorese, fenômeno em que um tecido inflamado atrai bactérias da corrente sangüínea.
• Fratura com exposição pulpar.

Fatores Físicos 

• Alterações bruscas de temperatura.
• Traumas (fraturas, bruxismo, abrasão, erosão, atrição).
• Galvanismo

Fatores Químicos

• Materiais forradores e restauradores não usados adequadamente.
• Anti-sépticos.
• Desidratantes.

Reações do Complexo Dentino-pulpar submetido à ação de irritantes
Independentemente de sua natureza, ao atingir a polpa, o irritante provoca reações defensivas (inflamatórias ou degenerativas). Essas reações podem variar de acordo com a intensidade do irritante, indo desde a formação de dentina até a morte pulpar.

O complexo dentino-pulpar reage com: 

1. Aumento da espessura dentinária pela deposição de dentina reacional na superfície pulpar e decorrente redução do volume pulpar. Nesta condição, deforma a câmara pulpar, além de diminuir seu volume. Sua finalidade é compensar a perda de substância, pelo restabelecimento da espessura primitiva da dentina.
2. Diminuição do diâmetro dos túbulos dentinários pela aceleração da deposição contínua de dentina peritubular, levando à esclerose dentinária. Esta condição, provavelmente, favoreça a penetração bacteriana na cárie ou de substâncias químicas decorrentes dos procedimentos operatórios e restauradores.
3. Redução de células, do número de vasos e de fibras nervosas no tecido pulpar. Como conseqüência, teremos uma diminuição da capacidade reparadora frente aos procedimentos terapêuticos conservadores como capeamento, curetagem pulpar e pulpotomias.
4. Aumento do componente fibroso cuja associação com a redução da celularidade
   e da vascularização pulpar diminuirá a velocidade de renovação colagênica
   acompanhada de modificações bioquímicas da matriz extracelular, resultando
   em pequenas áreas de hialinização. Nesta situação, podem ocorrer o surgimento de nódulos pulpares por calcificação distrófica.

Em qualquer fase do desenvolvimento da cárie, podem aparecer reações inflamatórias da polpa, dependendo da intensidade do agente agressor. É necessário sempre ter em mente que o fator desencadeante da pulpopatia não é, necessariamente, o fator microbiano, pois existem os fatores químicos e físicos.

É importante saber, sob o ponto de vista do tratamento, se a pulpopatia é curável ou não, se a polpa pode ser conservada ou se impõe sua extirpação. As alterações inflamatórias, quando combatidas a tempo, podem regredir, retornando a polpa à normalidade.

A dor é o sintoma mais encontrado durante a anamnese para descrever a queixa principal.

Como a dor é geralmente o resultado de uma alteração pulpar, este é um dos sintomas mais comuns que o clínico necessita para o diagnóstico. A dor pulpar pode ser modificada por muitos fatores, incluindo calor e frio, pressão advinda do contato oclusal, e intensidade do estímulo agressor. A condição preexistente da polpa pode modificar o processo inflamatório e dessa forma a dor. Além disso, o estado emocional do paciente pode aumentar ou diminuir o grau da dor.

A origem da dor e suas características clínicas são normalmente evidenciadas pela história dental, inspeção, exames e testes.

Características Clínicas da Dor:

• Natureza: provocada, espontânea.
• 
  Localização: localizada, difusa, reflexa.
•  Freqüência com que ocorre.
• Qualidade: pulsátil, intermitente ou contínua.
• Intensidade: leve, moderada ou forte.

Exames:

• Radiográfico
• Inspeção
• Palpação
• Percussão
• Mobilidade

Testes:

• Teste do calor
• Teste do frio
• Teste Elétrico
• Teste de Cavidade
• Teste de Anestesia

As respostas do paciente aos testes do calor e do frio são idênticas, uma vez que as fibras neurais da polpa transmitem apenas a sensação de dor.

Existem quatro reações possíveis do paciente:

1. Nenhuma resposta.
2. Uma resposta térmica de dor transitória, leve ou moderada.
3. Uma resposta fortemente dolorosa que cessa assim o estímulo é removido.
4. Uma resposta fortemente dolorosa que permanece após a remoção do estímulo térmico.

Se não houver resposta, a polpa está necrosada ou possivelmente vital, mas com uma falsa resposta negativa, em virtude de calcificação excessiva, ápice imaturo, trauma recente ou uso de medicação.

Uma resposta moderada transitória é geralmente considerada normal. Uma resposta dolorosa, que cessa rapidamente com a remoção do estímulo constitui uma característica de pulpite reversível. Finalmente, uma resposta dolorosa que permanece após o estímulo térmico ser removido indica pulpite irreversível sintomática.

A polpa normal é assintomática e exibe uma resposta transitória, de fraca a moderada, aos estímulos térmicos e elétricos, cessando quase imediatamente quando o estímulo é removido. Os testes de palpação e percussão não causam respostas dolorosas. A radiografia, em geral revela uma cavidade pulpar normal e uma lâmina dura intacta.

Pulpite Reversível

• Dor provocada, de curta duração, presente somente quando um estímulo está em contacto com o dente e não ocorre espontaneamente. Um irritante, como alimentos, bebidas ou cárie, pode causar inflamação focal pulpar, que produz uma dor de curta duração.
• Dor provocada nos testes de sensibilidade e somente durante sua realização.
• Quando acessada, polpa sangrante ao toque.
• Sangramento abundante e vermelho rutilante.
• Resistente ao corte com estrutura e consistência preservada.
• Deve-se considerar a anamnese e a relação causa efeito.
• Radiograficamente observa-se o periodonto normal.

Nota: O prognóstico da pulpite reversível deve ser considerado muito bom quando submetida a tratamento conservador; capeamento pulpar indireto e direto, curetagem pulpar ou ainda a pulpotomia. A pulpite reversível não é uma doença, mas meramente um sintoma. Se a causa for removida, a polpa deve voltar a um estado de normalidade e os sintomas devem desaparecer.

Por outro lado, se a causa permanece, os sintomas podem persistir indefinidamente ou a inflamação pode tornar-se mais difusa, eventualmente levando a uma pulpite irreversível.

Pulpite Irreversível 

A inflamação é mais severa e mais disseminada nessa condição

• Dor prolongada.
• Dor espontânea não aliviada com o uso de analgésicos comuns.
• Dor provocada nos testes de sensibilidade, e que se prolonga por períodos variáveis de segundos até horas.
• A or pode ser localizada ou difusa, dificultando a localização por parte do paciente.
• Intermitente ou contínua, moderada ou severa, aguda ou surda.
• Afetada pela posição do corpo ou pela hora do dia.
• Quando acessada, apresenta sangramento discreto ou ausente.
• A intensidade da dor pode variar consideravelmente com o tempo e pode evoluir para períodos assintomáticos.
• Sangramento tendendo a cor vermelho-escura ou muito clara.
• Consistência pastosa ou liquefeita.
• Não oferece resistência ao corte com instrumento.
• Radiograficamente observa-se o periodonto normal ou levemente espessado com lâmina dura intacta.

Nota: O prognóstico da pulpite irreversível é muito ruim, deve-se escolher o tratamento radical com obturação final do canal. Quando não tratada, evolui para a necrose pulpar, comprometendo na seqüência, os tecidos periapicais.

Conteúdo retirado da aula da Profª Denise Piotto Leonardi