Alterações Patológicas Pulpares – Parte II

Fatores de Agressão ao Tecido Pulpar

Biológicos	Físicos	Químicos	Idiopáticos
Microrganismos	Mecânicos Elétricos Térmicos	Cimentos Acrílicos Resinas	Envelhecimentos Reabsorções

Alterações Pulpares e Periapicais 

Inflamação Pulpar
Reversível	Irreversível
Tratamento Conservador Pouca ou nenhuma exposição pulpar Capeamento Curetagem Pulpotomia Expectante Alivio Oclusal	Tratamento Radical: Biopulpectomia	Sem tratamento > Necrose Pulpar Tratamento: Necropulpectomia I sem lesão Tratamento: Necropulpectomia II com lesão

Pulpites Agudas

Reversível	Reversibilidade Duvidosa	Irreversível
Tratamento conservador:Pouca ou nenhuma exposição pulpar.Dor leve e provocada por estímulos como o frio e doce Capeamento Curetagem Pulpotomia Expectante Alivio oclusal	Tratamento conservador ou radical.Dor moderada, suportável. Provocada Paroxística Aliviada com analgésicos	Tratamento radical: BiopulpectomiaDor intensa, insuportável, contínua. EspontâneaPolpa com microacessos, evoluindo para necrose

Alterações Periapicais 

Pericementites

Pericementite Apical Aguda Traumática (Oclusal)

• Tratamento: somente alívio oclusal

Pericementite Apical Aguda Traumática (endodontia)

• Medicação intracanal, sobre obturação e sobre-instrumentação

Pericementite Apical Aguda Química (Endodontia)

• Medicação intracanal, soluções irrigadoras

Pericementite Apical Aguda Bacteriana

• Invasão bacteriana até o cemento apical

Pericementite Apical Crônica

• Pericementite aguda não tratada

Abscessos

Pericementite evolui para abscessos (depende da resistência do hospedeiro e do número de microrganismos)

Abscesso Dentoalveolar Agudo
3 fases:

1. Inicial
2. Em evolução
3. Evoluído

Abscesso Dentoalveolar Crônico
Formação de lesão periapical, assintomático

Abscesso Dentoalveolar Crônico Reagudizado ou Fênix
Reagudização com lesão e sintomático

Diagnóstico

Subjetivos: história médica e dental

Objetivo:

• Exame clinico
• Testes de vitalidade pulpar (térmico, elétrico, cavidade)
• Testes perirradiculares (palpação e percussão)
• Sondagem periodontal
• Exame radiográfico

Dor
Insuportável X Suportável	Espontânea X Não espontânea		Contínua X Intermitente
Alivia X Não alivia		Localizada X Difusa
Informações subjetivas do paciente + Exame Clínico + Testes Diagnósticos + Raio-X

Testes térmicos: indica a ausência ou a presença de vitalidade pulpar, além do grau da inflamação

• Bolinha compatível com o dente
• Secar o dente
• Encostar sem tocar na gengiva
• Mais próximo da polpa coronária
• Sempre por vestibular

Teste de Percussão:

• Horizontal
• Vertical

Teste de Palpação:

• Intrabucal: examinar todos os tecidos moles em cor, continuidade e volume

Outros testes:

• Cavidade: explorador endodôntico e brocas
• Teste elétrico
• Teste de anestesia seletiva
• Extrusão súbita
• Deslocamento dental

Exame radiográfico

• Presença de cáries (profundidade?)
• Presença de restaurações/ próteses
• Características da lâmina dura
• Fraturas dentárias
• Áreas radiolúcidas periapicais (Circunscritas ou difusas)
• Áreas radiopacas
• Presença de tratamentos endodônticos,
• Instrumentos endodônticos.

Tratamento de emergência para aliviar a DOR
Diagnóstico > Rapidez + tempo disponível + habilidade > Abertura + MIC + drenagem (intra ou extra) troca de medicação > Medicação sistêmica

Dores de Origem Pulpar

Pulpites – 

Fatores etiológicos:

• Biológicos- cárie dental, bolsa periodontal
• Físicos- mecânicos, térmicos, elétricos, traumas
• Químicos- materiais restauradores

Classificação:
Agudas:

• Reversível
• Reversibilidade duvidosa
• Irreversível

Crônicas:

• Ulcerada
• Hiperplásica

Característica Clinica:

• Dor provocada por frio (passa rápido após remoção estímulo)
• Dor suportável
• Dor provocada por ingestão de açúcar
• Dor localizada
• Com vitalidade +cárie/restauração recente
• Periodontopatia
• Trauma oclusal

Características Radiográficas:

• Normais

Diagnóstico Diferencial:
Pulpite aguda de reversibilidade duvidosa

• Teste térmico

Tratamento (sem exposição pulpar):

• Anestesia
• Isolamento absoluto
• Remoção do fator etiológico
• Proteção pulpar
• Restauração

Tratamento (com exposição pulpar):

• Anestesia
• Isolamento
• Remoção do fator etiológico (exposição pulpar)
• Sangramento abundante e brilhante
• Polpa resistente ao corte com cureta
• Tratamento conservador (curetagem pulpar ou pulpotomia)
• Restauração

Pulpite de Reversibilidade Duvidosa

Características Clínicas:

• Dor pelo frio (diminui lentamente)
• Dor localizada e suportável
• Vitalidade +
• Cárie/restauração recente

Características Radiográficas:

• Normais

Diagnóstico Diferencial:
Pulpite Aguda Irreversível

• Teste térmico
• Características clinicas: dor passa lentamente após o estímulo; DOR PAROXÍSTICA (repentina – fisgada)

Prognóstico:

• Duvidoso

Tratamento:

• Anestesia
• Isolamento
• Tratamento conservador (curetagem pulpar ou pulpotomia)
• Restauração provisória
• Acompanhamento 30 a 60 dias

Pulpite Aguda Irreversível

Características Clínicas:

• Dor espontânea, ininterrupta – dor contínua (longa duração), de alta intensidade (severa), pulsátil. na pulpite irreversível a dor começa intermitente e depois passa a ser ininterrupta
• Dor diminuída por frio e aumenta com calor
• Dor exacerbada ao decúbito
• Diminuição da dor após uso de anti-inflamatório
• Coroa com cárie ou restauração profunda
• Com vitalidade pulpar
• Resposta positiva aos testes de vitalidade (segundos-horas)
• Dor difusa/ dificuldade de localização – não é aliviada com analgésicos comuns
• ALÍVIO COM FRIO: pus no tecido pulpar com formação de gases (decomposição).
• Com FRIO: gases condensados – diminui pressão – ALÍVIO da dor
• Com CALOR: expansão dos gases – aumento da pressão – DOR

Características Radiográficas:

• Normais

Diagnóstico Diferencial
Abcesso Periapical Agudo

• Teste térmico
• Percussão hipersensível
• Localização da dor
• Escurecimento dental
• Pacientes com garrafa de água

Tratamento:

• Biopulpectomia

Tratamento Emergencial:

• Anestesia
• Isolamento
• Abertura endodôntica
• Curetagem polpa coronária
• Irrigação
• Hemostasia
• Curativo com associação Corticóide-antibiótico
• Sempre fazer a abertura coronária

Pulpite Crônica Ulcerada

Etiologia: exposição pulpar + infecção por bactérias baixa virulência e longa duração

• Exposição pulpar prolongada (meses)
• Superfície exposta da polpa : ulcerada
• Positiva ao teste de sensibilidade
• Dor exacerbada durante a mastigação
• Sangramento ao toque

Pulpite Crônica Hiperplásica

Etiologia: Exposição pulpar de longa duração +Infecção bacteriana de baixa virulência

• Positiva ao teste de sensibilidade
• Pólipo pulpar
• Sangramento ao toque
• Dor durante a mastigação
• Polpa resistente ao corte

Condições para Pulpite Crônica Hiperplástica ou Pólipo Pulpar:

• Polpa jovem;
• Cavidade ampla;
• Resistência orgânica alta;
• Baixa virulência;
• Ápice incompleto.

Tratamento: (depende do grau de formação radicular)

• Conservador (curetagem pulpar ou pulpotomia)
• Radical (pulpectomia)

Saiba mais lendo o post sobre Alterações Pulpares Parte I, clicando aqui

Referência
LEONARDO, M. R. Endodontia Tratamento de Canais
Radiculares: Princípios Técnicos e Biológicos. v.1. São Paulo:
Artes Médicas, 2005. cap. 2, p. 21-48.
Conteúdo baseado na aula da Profº Flavia Sens Fagundes Tomazinho