Controle da Ansiedade e Sedação em Pacientes com Necessidades Especiais em Odontologia

O desenvolvimento de um quadro de ansiedade ou comportamento fóbico (sensação de medo) durante um tratamento odontológico não é raro em situações clínicas. Essa alteração de estado está ligada aos cinco medos universais do homem: medo da dor, medo do desconhecido, medo do desamparo ou e da dependência, medo da mudança, da mutilação do corpo e da morte. Todo esse sentimento difícil de administrar acaba afastando pessoas ansiosas do tratamento odontológico.Com os pacientes que possuem necessidades especiais, o uso de medicamentos orais para a sedação e controle de ansiedade se tornou uma aliada na vida clínica. Os ansiolíticos (BDZ), que são fármacos com variados princípios ativos – passando do Diazepam ao Midazolam, tem seu mecanismo de ação dado como uma ligação específica de BDZ no SNC: córtex, sistema límbico, cerebelo e mesencéfalo. Proporciona o aumento mútuo da ligação entre GABA e BDZ aos receptores GABA_A, aumentando a condutância da interação alostérica. Os efeitos colaterais desses fármacos variam de toxicidade aguda à dependência do medicamento, por isso, conhecer a curva dose-resposta desses hipnosedativos é fundamental. Com indicações corretas, baseadas no quadro geral e psicológico do paciente, lançar mão de um BDZ pode ser uma alternativa válida e consistente no controle da ansiedade. Exemplos:
Anti-histamínico de ação sedativa: Diazepam
Diazepam (Valium^®): Concentração de 5mg a 10mg. Posologia de 5mg a 20mg/dia e não deve exceder de 2 a 3 meses (sob receita especial)

• Forma de atuação: Dependendo da dose, o diazepam varia da sedação à hipnose, podendo chegar ao estupor, sem, no entanto, produzir efeitos anestésicos. Porém, com doses pré-anestésicas, é possível que ocorra amnésia anterógrada, podendo, com isso, criar a ilusão de anestesia prévia.
• Tempo de ação: pode ter uma meia-vida de até 24h
• Efeitos colaterais: cansaço, sonolência e relaxamento muscular; em geral, estão relacionados com a dose administrada.
• Contra-indicações: deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepínicos, insuficiência respiratória grave, insuficiência hepática grave, síndrome da apneia do sono, Miastenia Gravis, ou dependentes de depressores do SNC inclusive o álcool, exceto, neste último caso, quando utilizado para o tratamento de sintomas agudos de abstinência.
• Interações medicamentosas: Existe interação potencialmente relevante entre diazepam e os compostos que inibem certas enzimas hepáticas (particularmente citocromo P-450 3A). Estudos indicam que estes compostos influenciam a farmacocinética do diazepam e podem aumentar e prolongar a sedação. Esta reação ocorre com cimetidina, cetoconazol, fluvoxamina, fluoxetina e omeprazol. Existem relatos de que a eliminação metabólica de fenitoína é afetada pelo diazepam.Cisaprida pode levar ao aumento temporário de efeito sedativo dos benzodiazepínicos administrados via oral devido à absorção mais rápida.
  Tem sido descrito que a administração concomitante de cimetidina (mas não ranitidina) retarda o clearance do diazepam. Por outro lado, não existem interferências com os antidiabéticos, anticoagulantes e diuréticos comumente utilizados.

Em crianças: Diazepam – Pré-medicação (crianças: 0,1 – 0,2mg/kg), uma hora antes da indução anestésica.

Benzodiazepínico: Midazolam
Midazolam (Dormonid^®): 7,5mg e 15mg. Posologia de curta duração ou antecedendo procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos (sob receita especial)

• Possui propriedades anticonvulsivante, ansiolítica, miorrelaxante, ação pré-anestésica.
• Tempo de ação: meia-vida de aproximadamente 6,5 horas.
• Efeitos colaterais: Sonolência diurna, embotamento emocional (diminuição na habilidade de expressar-se emocionalmente), redução da atenção, confusão mental, fadiga, dor de cabeça, tontura, fraqueza muscular, falta de coordenação dos movimentos ou visão dupla.
• Contra-indicações: não deve ser utilizado por crianças ou por qualquer pessoa comalergia conhecida a benzodiazepínicos ou a qualquer dos componentes da fórmula do produto.
  Não se deve administrar em pacientes com miastenia gravis, doença grave no fígado,insuficiência respiratória grave ou apneia do sono (suspensão da respiração durante o sono).
• Interações medicamentosas: interação relevante entre midazolam e compostos que inibem certas enzimas hepáticas (particularmente o citocromo P-450 III A). Dados evidenciaram que esta enzima influencia a farmacocinética do midazolam e pode acarretar um prolongamento e/ou aumento da sedação. Até o momento conhecemos a interação com a cimetidina, ranitidina, eritromicina, diltiazem, verapamil, cetoconazol e itraconazol. Pacientes que estejam recebendo estas medicações quando possível deve-se evitar esta associação ou a dose deve ser reduzida de 50 a 75 % da dose usual e o paciente deve ser mantido sob vigilância.

Em crianças: não está indicado o uso em crianças.
Drogas e equipamentos o dentista deve ter em seu consultório para sedar um paciente:

• Diazepam
• Midazolam
• Lorazepam
• Clonazepam,

Os cirurgiões-dentistas devem ter cilindros de oxigênio, ambu e monitor cardíaco.