Você já parou para pensar na importância que uma documentação tem?
Preparamos um resumo com o quê você deve ter para se proteger e proteger seu paciente e o que um prontuário precisa conter.
Na teoria, documento é qualquer escrito utilizável para consulta, estado, prova entre outros.
Aurélio.
O cirurgião dentista tem que ter um cuidado especial com a documentação, tanto no seu aspecto Clinico, Administrativo e Legal.
Prontuário é
Conceito → manual de indicações úteis
→ Ficha com dados referentes a alguém
Aurélio.
Deve constar:
- Identificação; (fase importantíssima do prontuário odontológico).
- História Clinica;
- Exame Clinico;
- Evolução do tratamento.
Identificação:
- Nome completo sem abreviaturas;
- Data de nascimento (homônomas);
- Sexo;
- Profissão (o que nos remete a doenças ocupacionais):
- Estado Civil;
- RG/ CPF;
- Endereços (mais de um);
- Em caso de emergências a quem contatar (preferencias pessoas ágeis e calmas);
- Características do paciente;
- Nome do médico que o (a) acompanha.
Anamnese: sempre deve ser assinada pelo paciente ou responsável legal.
“O que perguntar?” → aquilo que interessa para o meu procedimento.
Pronto, agora você já sabe como fazer um prontuário com uma anamnese completa. Isso será muito importante no seu dia a dia clínico!
Fonte da imagem: bayareanuccacare.com
