Lesão Central de Células Gigantes

Lesão Central de Células Gigantes (LCCG) é uma proliferação não neoplásica de etiologia desconhecida. No entanto, as células gigantes multinucleadas presentes nesse tipo de lesão estão concentradas em áreas de hemorragias e adjacentes a vasos sanguíneos, sugerindo que LCCG representam uma resposta fagocítica à hemorragia.

Predileção

Acomete cerca de 7% de todas as lesões benignas na maxila. Essas lesões ocorrem mais freqüentemente em mandíbula do que em maxila, sendo o lado direito mais envolvido e conforme na literatura a proporção varia de 2:1 a 3:1 (PADMAVATHI et al., 2012). A LCCG é mais comum em pessoas do sexo feminino, com uma proporção de 3:6, com relação homem/mulher de 1,3:1 (OSTERNE et al., 2013). Essa lesão pode ocorrer em todas as idades, mas a maioria dos casos foram diagnosticados entre a segunda e terceira década de vida (OSTERNE et al., 2012).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como uma lesão intra-óssea constituída por tecido fibroso celular, que contém múltiplos focos de hemorragia, agregações de células gigantes multinucleadas e, ocasionalmente, trabéculas de tecido ósseo (YUZBASIOGLU et al., 2013).

Sintomas e Etiologia
A LCCG é normalmente assintomática, tem etiologia indefinida. Na maxila essa lesão pode invadir o assoalho do seio maxilar, a órbita e/ou as fossas nasais, podendo levar a assimetria facial, desvio nasal e mobilidade dos elementos dentais associados (SARMENTO et al., 2011).

Classificação
Baseado em características clínicas, radiográficas e histológicas, essas lesões podem ser classificadas como não-agressivas e agressivas (OSTERNE et al., 2012). A forma não-agressiva se caracteriza por um crescimento lento, tipicamente assintomático e que não transpassa osso cortical ou induz a reabsorção radicular, tendo uma baixa taxa de recidiva.

Já a agressiva é caracterizada por episódios de dor não específica, crescimento rápido, lesão de tamanho grande (>5 cm), parestesia, reabsorção radicular, perfuração da cortical, alta taxa de recidiva pós-tratamento de enucleação e frequentemente produzem inchaço (SILVA et al., 2012].

Radiograficamente
A LCCG pode variar de pequenas lesões apicais a grandes áreas radiolúcidas multiloculares envolvendo parte da maxila (OSTERNE et al., 2012). A presença de uma fina opacificação no interior da lesão é o sinal radiográfico mais significativo associado com LCCG (MOHANTY e JHAMB, 2008).

A LCCG, em uma análise radiográfica, aparece como uma radiolucidez uni ou multilocular, bem ou mal definida, além de uma expansão variada e destruição da placa cortical. Esse padrão radiográfico não é patognomônico e pode ser confundida com muitas outras lesões na maxila e mandíbula (SINGH et al., 2014).

Pode variar de pequenas lesões apicais a grandes áreas radiolúcidas multiloculares envolvendo parte da maxila (OSTERNE et al., 2012). A tomografia computadorizada é um excelente exame de imagem para demonstrar a destruição ou desgaste ósseo.

Já a ressonância magnética é melhor empregada para avaliar a extensão da lesão (PADMAVATHI et al., 2012). As LCCG que estão localizadas nas regiões apical ou lateral das raízes dos dentes podem ser facilmente confundidas com lesões odontogênicas inflamatórias (SELFI e FOUROGHI, 2009).

Histologia
Histologicamente são representadas por células gigantes multinucleadas num proeminente estroma fibroso. Os osteoclastos tem distribuição irregular e é associada com áreas de hemorragia. Estruturalmente as células proliferativas incluem fibroblastos fusiformes, miofibroblastos e células inflamatórias mononucleares (PADMAVATHI et al., 2012). Focos de hemorragia com liberação de pigmento hemossiderínico são muitas vezes vistos.

Estudos imunoistoquímicos feitos em casos de LCCG têm ajudado a estabelecer a linhagem e padrão dessas células, no entanto, não podem prever a agressividade da lesão. O diagnóstico final eventualmente repousa sobre os dados histopatológicos porque os recursos clínicos e radiográficos se mostram inespecíficos (SINGH et al., 2014].

O diagnóstico diferencial inclui cisto ósseo aneurismático, tumor de células gigantes e tumor marrom de hiperparatireoidismo (PADMAVATHI et al., 2012).

Tratamento
O tratamento tradicional de LCCG é a excisão cirúrgica, enucleação ou ressecção em bloco. Essa escolha depende de fatores como: comportamento agressivo e não-agressivo, localização, tamanho e aparência radiográfica. Outros tratamentos incluem radiação, injeções sistêmicas de calcitocina, Interferon e injeções intralesionais com corticóides (PATLOPH e REDDY, 2013].

A abordagem com calcitocina é coadjuvante e inibe atividade osteoclástica (SHOLAPURKAR et al., 2006). No entanto, devido ao seu grande desconforto e tempo de tratamento relativamente longo, é, em determinados casos, descartado (YUZBASIOGLU et al., 2013). Interferon-alfa apresenta-se útil no manejo de LCCG agressivo, presumivelmente devido aos seus efeitos anti-angiogênicos (EBRAHIMI et al., 2008).

Injeções intralesionais com corticóides são cada vez mais utilizados clinicamente, sendo que alguns estudos apontam resultados excelentes. Podem ser consideradas a primeira opção de tratamento e tem sido cada vez mais utilizadas clinicamente. Com uma abordagem menos invasiva, essas injeções permitem serem usadas sozinhas ou em combinação com outras formas de tratamento, tais como calcitocina e cirurgia (OSTERNE et al., 2012). Injeção intralesional é preferível a sistêmica, pois alcança uma elevada concentração do medicamento no tecido (SILVA et al., 2012).

As complicações sistêmicas associadas a administração de corticóides quase não é relatada (OSTERNE et al., 2012).

Os tipos mais agressivos da lesão requerem uma abordagem mais radical, o manejo dessas lesões depende dos achados clínicos e radiográficos. Geralmente, a enucleação de lesões bem definidas e localizadas está associada a uma baixa taxa de recidiva. Nas lesões extensas, com bases em exames de imagens, onde já ouve perfuração do córtex, uma excisão mais radical é obrigatória (EBRAHIMI et al., 2008). A enucleação continua sendo a modalidade de tratamento mais comum em LCCG, no entanto, uma taxa de 24% de recorrência foi relatada em lesões não-agressivas, por isso, a inclinação para associações com outras modalidades (TSICHLAKI et al., 2012).

Em alguns casos, a perda de dentes e germes dentais são inevitáveis, assim como reabsorções radiculares (PATLOPH e REDDY, 2013]. Um acompanhamento periódico com realização de radiografias e avaliações clínicas devem ser realizado para evitar recidivas.

Artigo Publicado no The Journal of Medical Case Reports 
Oliveira JP*, Olivete F*, Scariot R**.

Referências
Amar AS , Pai MK, Auswaf A. Central Giant Cell Granuloma of the anterior maxilla: A case report. 
Ebrahimi H, Yazdani J, Pourshahidi S, Esmaeli F, Zenouz AT, Mehdipour M . Central Giant Cell Granuloma of the Posterior Maxilla: A Case Report 
Farzaneh AH, Pardis P M. Central giant cell granuloma and Fibrous Dysplasia occurring in the same jaw.
Fonseca FP, Ribeiro AP, Silva AR, Vargas PA, Lopes MA. Fine Needle Aspiration Cytology and Intralesional Steroid Injection in a Central Giant Cell Granuloma Affecting the Gingiva: A New Clinical Approach.
Geetha NT, Pattathan RKB, Upasi AP. Fibro-osseous lesions vs. central giant cell granuloma: A hybrid lesion.
Gulati D, Bansal V, Dubey P, Pandey S, Agrawal A. Central Giant Cell Granuloma of Posterior Maxilla: First Expression of Primary Hyperparathyroidism – Case Report. 
Gupta M, Gupta M, Singh S, Kaur R. Central giant cell granuloma of the posterior maxilla – Case Report. 
Jadu FM, Pharoah MJ, Lee L, Baker GI, Allidina A. Central giant cell granuloma of the mandibular condyle: a case report and review of the literature.
Júnior NGS, Carreira ASD, Pedreira EN, Tuji FM, Ortega KL, JJV Pinheiro. Treatment of central giant cell lesions using bisphosphonates with intralesional corticosteroid injections.
Mohanty S, Jhamb A. Central giant cell lesion of mandible managed by intralesional triamcinolone injections. A report of two cases and literature review. 
Padmavathi CD, Swaroopkanth T, Sudhakar G, Kiranmai D., Sasank R., Sridharreddy D.. Central Giant Cell Granuloma of Maxilla: A Case Report. 
Patloth T, Reddy SJ. Surgically Treated Central Giant Cell Granuloma in Six-Year-Old Child: A Case Report.
PinheiroI LR, PinheiroII JV, Sérgio A, Newton G, Marcelo GPC. Clinical and imagiological findings of central giant cell lesion and cherubism.