Técnica Anestésica Pterigomandibular e Bloqueio do Nervo Mentual e Palatino Maior

Existem várias técnicas anestésicas utilizadas na prática clínica do cirurgião-dentistas. Nesse post iremos falar sobre a Pterigomandibular que bloqueia o nervo alveolar inferior e suas variações, além das técnicas de bloqueio do nervo mentual e palatino maior.

Pterigomanbidular | Nervo Alveolar Inferior
A técnica anestésica mais frequentemente empregada em Odontologia é a técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior ou pterigomandibular. Como o nervo lingual fica distante apenas 8mm do nervo alveolar inferior no local da injeção, ele também é anestesiado.
Quando a finalidade da anestesia é realizar procedimentos cirúrgicos em molares inferiores, o nervo bucal também precisa ser abrangido. Uma variante da técnica providencia, então, que, com a mesma punção, esse nervo seja alcançado e devidamente anestesiado. 
Anestesia do nervo alveolar inferior

• Bloqueio dos nervos alveolar inferior, incisivo, bucal, mentoniano e lingual (técnica indireta);
• Bloqueio pulpar de todos os dentes do hemi-arco inferior;
• Anestesia do corpo da mandíbula, do periósteo e de tecidos moles mandibulares;
• Anestesia dos 2/3 anteriores da língua e do assoalho da boca (daquele lado)

Indicações

• Procedimentos em múltiplos dentes de um quadrante inferior;
• Anestesia de tecidos moles na região inferior, tanto por vestibular quanto por lingual.

Contraindicações

• Possibilidade de mordedura de lábio/língua – crianças muito pequenas;
• Necessidade de tratamento no sextante 5;
• É desconfortável se feita bilateralmente.

Equipamentos

• Seringa carpule;
• Agulha longa calibre 25.

Pontos de reparo

• Ligamento pterigomandibular;
• Borda anterior do ramo ascendente da mandíbula;
• Plano oclusal inferior;
• Pré-molares inferiores do lado oposto.

Técnica Indireta ou das Três Posições

• Uma única punção permite o bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal;
• Deposição do anestésico em 3 locais distintos, cada um para bloqueio de um nervo;
• Necessidade de mudança de posição do conjunto seringa-agulha.

Técnica – 1ª posição: anestesia do nervo bucal:

• Identificar as linhas formadas pelo ramo ascendente e pelo ligamento pterigomandibular;
• Traçar a bissetriz do ângulo dessas linhas;
• Punção na bissetriz, 1cm acima do plano oclusal, com o bisel da agulha voltado para a face interna do ramo;
• Manter a seringa paralela ao plano oclusal, alinhada com a superfície oclusal dos molares inferiores;
• Induzir a agulha +/- 5mm;
• Aspirar;
• Injetar um pouco de anestésico

Técnica – 2ª posição: anestesia do nervo lingual:

• Após a anestesia bucal, introduzir a agulha por mais 5mm, mantendo a seringa na mesma orientação da primeira posição;
• Aspirar;
• Injetar anestésico até atingir ¼ do tubete;
• Mantendo a carpule paralela ao plano oclusal, retirar quase toda a agulha (manter pouco mais que toco o bisel dentro da mucosa);
• Esta etapa é a preparação para a 3ª posição.

Técnica – 3ª posição: anestesia do alveolar inferior:

• A agulha deve estar quase toda fora da mucosa;
• Deslocar a seringa para o lado oposto, de modo que o canhão da carpule fique acima dos pré-molares do lado oposto ao lado anestesiado;
• Reintroduzir a agulha até que ela toque o osso (pode-se injetar um pouco de anestésico durante a introdução);
• Recuar a agulha 1mm;
• Aspirar;
• Injetar o restante do anestésico (3/4 do anestube)

Técnica Direta
Técnica- anestesia dos nervos lingual e alveolar inferior:

• Identificar as linhas formadas pelo ramo ascendente e pelo ligamento pterigomandibular;
• Traçar a bissetriz do ângulo dessas linhas;
• Posicionar o canhão da carpule entre os pré-molares inferiores do lado oposto;
• Punção da bissetriz, 1cm acima do plano oclusal com o bisel da agulha voltado para a face interna do ramo;
• Introduzir a agulha até que ela toque o osso, injetando um pouco de anestésico no trajeto;
• Recuar 1mm;
• Aspirar;
• Injetar o restante do anestube.

Observações

• O nervo lingual é anestesiado durante a pulsão (introduzir e injetar ao mesmo tempo);
• Esta técnica não bloqueia o nervo bucal;
• Não provoca anestesia na mucosa vestibular dos molares inferiores;
• O nervo mentoniano é bloqueado;
• Ocorre anestesia da mucosa vestibular dos pré-molares inferiores.
  

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Bloqueio do Nervo Mentual

O bloqueio do nervo mentoniano ou mentual não é uma técnica muito usual na odontologia. É usado como alternativa para a técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior.

Ao se injetar no forame mentoniano, a solução difundi-se pelo canal mentoniano, que e muito curto (3 a 6mm), e bloqueia o próprio nervo alveolar inferior. Ganha-se assim, a insensibilidade dos dentes anteriores e pré-molares, de sua gengiva vestibular e da pele e mucosa do mento e lábio inferior.

O forame mentoniano fica abaixo do segundo pré-molar, porém, em uma entre 4 pessoas, ele se situa entre os dois pré-molares. Está, em média, 2,60mm distante do plano mediano. Nos indivíduos dentados, está a meio caminho da base da mandíbula e da borda livre do processo alveolar e em linha com os forames supra e infra-orbitais. O canal mentoniano com inclinação de 45°, dirige-se para cima, para trás e para fora.

Na criança, o forame fica mais baixo, entre os primeiros e segundos molares decíduos, e o canal abre-se para cima. No paciente idoso, desdentado, devido a reabsorção que pode ocorrer do processo alveolar, o forame mentoniano pode estar situado próximo a crista alveolar residual ou até mesmo sobre ela.

Objetivo da técnica

• Bloqueio dos nervos mentoniano e incisivos;
• Anestesia da mucosa vestibular, lábio e dentes anteriores ao forame;
• Não produz anestesia lingual;
• Alvo: forame mentoniano.

Equipamento

• Seringa carpule;
• Agulha longa 25 ou 27

Descrição da técnica

• Localizar o forame (palpar)
• Seringa na vertical, levemente inclinada (de trás para frente, de fora para dentro);
• Aspirar
• Injetar ½ a 1 tubete;
• Fazer pressão digital para forçar a entrada do anestésico no forame.
  

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Bloqueio do Nervo Palatino Maior

O forame palatino maior fica situado cerca de 1cm medialmente ao terceiro molar (ou entre o segundo e terceiro molares) e 3 a 4mm adiante da borda posterior do palato duro. Na criança, fica sobre uma linha imaginária que passa logo atrás dos primeiros molares permanentes. Com o nervo palatino maior anestesiado, nesse local pode-se intervir sem dor na mucosa palatina do lado anestesiado até a região do primeiro pré-molar.

*Na região do forame palatino maior, existe espaço para acomodar a solução e a anestesia é menos traumática.

Observação clinica

Tem sido sugerido que os ramos do nervo palatino maior penetram no osso alveolar e participam da inervação do periodonto e/ou da polpa dos dentes posteriores, mas isso não está confirmado.

Quando se injeta quantidade excessiva da solução anestésica ou se penetra mais posteriormente ao forame, haverá anestesia de úvula, palato mole e tonsila palatina. Em decorrência, podem sobrevir náuseas e vômitos. O mesmo pode ocorrer em pacientes com emotividade exacerbada. Nessas condições, deve-se acalmar verbalmente o paciente e fazê-lo beber água gelada (MADEIRA, Miguel Carlos).

Objetivo da técnica

• Bloqueio do nervo palatino maior
• Anestesia do palato duro e tecidos distais ao canino superior
• Potencialmente traumática

Equipamento

• Seringa carpule
• Agulha longa ou curta calibre 27’

Descrição da Técnica

• Alvo: forame palatino maior
• Boa anestesia tópica
• Compressão até isquemia
• Introdução entre os 2° e 3° molares superiores até tocar o osso
• Injetar até ⅓ do tubete
• Mais lento possível*