Em muitas situações, o cirurgião-dentista se depara com pacientes comprometidos sistemicamente. Por conta disso, é exigido do cirurgião-dentista um conhecimento prévio de algumas doenças mais comuns e no que o tratamento pode ou não influenciar ou ser influenciado.
Separamos as doenças em 7 grupos distintos, sendo os problemas cardiovasculares o primeiro.
Problemas Cardiovasculares
Doença cardíaca isquêmica
- Angina Pectoris: a obstrução do suprimento arterial ao miocárdio é um dos mais comuns problemas de saúde que os cirurgiões-dentistas encontram. Condição que ocorre primariamente em homens com mais de 40 anos, embora também seja prevalente em mulheres após a menopausa. O processo de doença básico é um estreitamento progressivo e/ou espasmo de uma ou mais artérias coronárias. Isso leva a uma discrepância entra a demanda de oxigênio do miocárdio e a capacidade das artérias coronárias de suprir o sangue oxigenado . A demanda de oxigênio pode ser aumentada em situações como esforço, ansiedade e durante a digestão e uma grande refeição. É responsabilidade do cirurgião-dentista usar medidas preventivas para reduzir a possibilidade de um procedimento de cirurgia oral resultar em um episódio de angina. As medidas preventivas são:
a) Tomada da história completa do paciente com angina, bem como os eventos que produzem angina; a freqüência; a duração e a gravidade. Consultar o médico.
b) Protocolo de redução de ansiedade.
c) Suplementação de oxigênio ao paciente.
d) Pré-medicação.
e) Cuidado na administração para evitar excesso de anestésico com adrenalina, não dando mais de 4mL de solução anestésica local com concentração de adrenalina 1:100.000 com dose total de 0,04mg a cada período de 30 minutos.
f) Antes e depois da cirurgia, os sinais vitais devem ser monitorados periodicamente.
- Enfarto do Miocárdio (EM): ocorre quando a isquemia (resultante da discrepância entra a demanda e o suprimento de oxigênio) resulta em morte celular. A área enfartada do miocárdio torna-se não-funcional e necrosada, e é circundada por uma área isquêmica do miocárdio, propensa a se tornar um foco de disritmia. O tratamento cirúrgico oral num paciente que teve EM inicia-se com uma consulta ao seu médico. Geralmente recomenda-se que os procedimentos cirúrgicos maiores eletivos sejam adiados até no mínimo 6 meses após o enfarto. Já os procedimentos de cirurgia oral simples podem ser realizados com medos de 6 meses passados do EM. Deve-se ter em mente que:
a) Pacientes com história médica de EM devem ser cuidadosamente questionados acerca de sua saúde cardiovascular. Consultar o médico.
b) Alguns pacientes que tiveram EM estão recebendo aspirina ou outro anticoagulante para diminuir a formação de trombos coronários. Deve-se sempre buscar essa informação, já que ela pode afetar no tratamento cirúrgico.
c) Se existe uma situação cirúrgica de emergência, é preferível que o paciente seja hospitalizado.
d) Deve-se utilizar um protocolo para redução de ansiedade, junto com suplementação de oxigênio.
e) Os anestésicos locais são seguros quando administrados na quantidade adequada (0,04 mg), utilizando técnica de aspiração.
f) Os sinais vitais devem ser monitorados ao longo do período do transoperatório.
- Enxerto Vascular na Artéria Coronária (bypass): os pacientes que receberam enxerto na artéria coronária tipo bypass são tratados de modo similar ao que tiveram EM. Os pacientes que receberam enxerto vascular geralmente tem histórico de angina, EM, ou ambos, e portanto, devem ser tratados conforme descrito anteriormente. Os procedimentos cirúrgicos orais de rotina podem ser realizados com segurança em paciente com menos de 6 meses do enxerto tipo bypass se não houve nenhum transtorno durante a sua recuperação e a ansiedade é mantida em níveis mínimos.
- Angioplastia Coronariana: está se tornando um procedimento rotineira a introdução de catéteres contendo balões nas artérias coronárias com a luz estreitada por doença, com o objetivo de restabelecer o fluxo sanguineo. Se a angioplastia foi bem sucedida (com base em testes cardíacos de esforço), a cirurgia oral pode ser realizada logo em seguida, com as mesmas preucações adotadas para pacientes com angina.
- Acidentes Vascular Cerebral (Derrame): pacientes que tiveram um AVC são sempre susceptíveis a novos problemas neurovasculares. Fazem uso de agentes anticoagulantes e se tiveram hipertensão, estarão utilizando anti-hipertensivos. Se o paciente necessitar de cirurgia oral, é melhor protelar em 6 meses para que qualquer tendência hipertensiva esteja controlada. Durante a cirurgia o paciente deve ser tratado com um protocolo de redução da ansiedade não-farmacológico, receber oxigênio suplementar e estar com os sinais vitais monitorados. Se houver necessidades de sedação farmacológica, pode-se utilizar pequenas concentrações de oxido nitroso.
- Disritmias: pacientes propensos a ter ou têm disritmias, geralmente possuem uma história de doença cardíaca isquêmica e portanto, requerem modificações no tratamento dentário, incluindo a limitação da quantidade total de adrenalina em 0,04mg. Além disso, tais pacientes podem estar usando anticoagulantes ou ter um marcapasso cardíaco. Os marcapassos não constituem contra-indicação de cirurgia oral, e não existem evid6encias da necessidade de antibioticoterapia profilática nos pacientes que possuem. Os equipamentos elétricos, tais como bisturi elétrico e microondas, não devem ser utilizados. Os sinais vitais devem ser monitorados cuidadosamente.
- Anomalias Cardíacas que Predispõem a uma Endocardite Infecciosa: a superfície cardíaca interna ou endocárdio, pode tornar-se predisposta a infecção quando anormalidades na sua superfície permitem a aderência e a multiplicação de bactérias patogênicas. Portanto, antibioticoterapia profilática é recomendada.
- Insuficiência Cardíaca Congestiva (Cardiomiopatia Hipertrófica): ocorre quando o miocardio doente é incapaz de corresponder ao débito cardíaco requisitado pelo corpo, ou quando a demanda excessiva é colocada sobre um miocárdio normal. O coração começa a ter um aumento do volume diastólico final, que, no caso de um miocárdio normal, aumenta a contratilidade através do mecanismo de Frank-Starling. Entretanto, à medida que o miocárdio normal ou doente dilata mais, torna-se uma bomba menos eficiente, causando o retorno venoso para os leitos vasculares pulmonar, hepático e mesentérico, ocasionando edema pulmonar, disfunção hepática e comprometimento da absorção de nutrientes pelo intestino. O débito cardíaco diminuido causa fraqueza generalizada, e a redução da eliminação renal do excesso de fluídos leva a uma sobrecarga vascular. Os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que estão sob cuidados médicos geralmente estão fazendo uso de dieta hipossódica para reduzir a retenção de fluídos e recebendo diuréticos para reduzir o volume intravascular. Além de beta-bloqueadores, anticoagulantes são prescritos para pacientes com fibrilação crônica atrial provocada por cardiomiopatica hipertrófica. Esses pacientes podem se submeter com segurança a cirurgias ambulatoriais. Protocolo de controle da ansiedade e a suplementação de oxigênio são úteis. Os pacientes com ortopnéia não devem ser colocados em posição supina durante qualquer procedimento.
Saiba mais: Tratamento Cirúrgico de Pacientes com Comprometimento Endócrino, Pulmonares, Hepáticos, Renais
Referência: Larry J. Peterson, Edward Ellis, James R. Hupp, Myron R. Tucker. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea (2): 9 – 12.
Imagem em destaque: recordriopreto.com.br
